反流性食管炎:想要疗效好,全程管理少不了

胃食管反流病(GERD)指胃内容物反流至食管、咽喉部引起的症状和(或)并发症,最常见的典型症状有烧心、反流,根据是否导致食管黏膜糜烂、溃疡及柱状上皮化生,分为非糜烂性反流病(NERD)、反流性食管炎(RE)和Barrett食管(BE)。近年来,国内外多个指南提出RE的初始治疗+维持治疗的全程管理方案。接下来我们进一步了解一下RE的全程管理。
 
为什么需要进行全程管理?
 
2014年欧洲内镜外科协会(EASE)GERD指南指出,GERD是一种慢性疾病 [1-5],符合以下特点:(1)GERD是一种多因素疾病,病理生理机制复杂。目前关于GERD的病理生理机制主要有食管抗反流功能减弱、抗损伤因素下降、食管感觉功能异常及攻击因素增强等,且目前尚不能完全治愈;(2)GERD易复发,病程长。其中,RE患者质子泵抑制剂(PPIs)治疗停止6个月内,症状复发率高达90%[4]。而复发又可对患者的生活质量产生重大影响。研究发现,复发将进一步降低患者的睡眠及生活质量,影响患者的心理状态[6];(3)GRED可合并多种并发症,如食管溃疡、食管狭窄、食管出血、Barrett食管(BE)、食管腺癌等。且病程持续时间越长,进展为Barrett食管和食管腺癌的风险越高。而Barrett食管的发生又与食管黏膜损伤呈正相关,根据RE洛杉矶分级,LA B-D级患者Barrett食管发生率高达27%[7]。RE作为存在黏膜损伤的更严重的GERD,约占30%[8],NERD中10%的患者又将进展为RE,因此RE被认为是一种更严重的GERD的表现。同时,RE还可合并食管狭窄、溃疡和消化道出血;(4)GERD是一种食管功能障碍性疾病。综上所述,GERD符合澳大利亚卫生福利研究所总结出的慢性疾病的特点[9],因此,它和高血压、糖尿病一样需要进行长期及全程管理。
 
为什么需要进行全程管理?
 
目前,国内外多个GERD指南指出RE的治疗目标:黏膜愈合、症状缓解 [1,10-13]。烧心、反流作为GERD的典型临床表现,也是GERD患者就诊的主要原因。其中,反流作为GERD患者最常见的主诉症状,包括日间酸反流与夜间酸反流,而夜间酸反流显著影响患者的生活质量[14]。但是,RE患者的症状缓解程度与黏膜愈合情况并不同步 [15-16]。同时,研究发现,黏膜糜烂越严重,患者越易出现溃疡、出血等并发症[17]。当黏膜愈合后,食管黏蛋白分泌(保护食管)增加,食管黏膜下层和唾液腺功能改善(机制见图1)[18]。进一步研究发现,黏膜愈合的患者中症状缓解率约80%[19],所以黏膜愈合是更具有临床意义的治疗目标。因此,RE患者全程管理的目标在于黏膜愈合+症状缓解,黏膜愈合是治疗的重要目标,是症状缓解及生活质量改善的基石;症状缓解是基本目标,但人群间存在较大差异。
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图1 作用机制图
 
全程管理,目前面临怎样的机遇和挑战?
 
◆ 目前国内外指南对于GERD的全程管理治疗方案大同小异[11-13](见表1)。但目前我国消化医生对维持治疗的认知存在一定程度的差异。
 
◆ 国内外指南推荐GERD治疗中,PPIs疗程为8周,但研究发现,PPIs治疗8周黏膜愈合率较4周黏膜愈合率虽有所提高,但愈合情况仍不乐观[20]。日本真实世界数据显示,RE患者PPIs维持治疗持续1.1年,黏膜愈合率仅约60%[21]
 
◆ RE黏膜愈合率与24h胃内pH 4 HTR(Holding Time Ratio,持续时间占比)呈线性相关,即抑酸作用越强、越持久,黏膜愈合率越高。D. ARMSTRON的研究显示,相对于抗酸药、H2RA,PPIs抑酸作用更强,24h胃内pH>4的时间可达16~18小时,愈合率更高[22]。因此,24h胃内pH>4 HTR是RE黏膜愈合的良好预测因素。24h胃内pH>4 HTR≥90%治疗4周后或 24h pH>4 HTR≥75%治疗8周后,RE黏膜愈合率预计可达100%。而目前常用的PPIs治疗24h胃内的pH>4 HTR均未能达到75%,无法满足黏膜愈合的治疗需求[23-26]
 
◆ 同时,患者依从性差,忘记服药和症状改善后自行停药易导致复发[27]]。
 
因此,目前反流性食管炎全程管理面临的挑战,可能源于医生对疾病的认知、药物的疗效及患者的依从性。
 
由于现有治疗存在局限性,近年来RE管理不断取得进展,有望满足RE患者更多的治疗选择需求,包括药物选择,如钾离子竞争性酸阻滞剂(P-CAB)、抗焦虑药物、胆酸结合剂等的使用;非药物选择,如抗酸射频治疗、电刺激、经口无切口胃底折叠术等。P-CAB(伏诺拉生)作为全新一代的抑酸药物,在作用机制上与PPIs存在明显差异(如图2)[28],具有以下特点:不是前体药物,无需活化,直接与H+/K+-ATP酶结合,同时在酸环境中更稳定,半衰期长达9h,起效更快。相对于传统的PPIs,伏诺拉生在RE初始治疗阶段具有以下优势:(1)抑酸效果更强,其全天及夜间pH>4 HTR能达到更高水平,最高可达95%[29];(2)抑酸效果更持久,每天一次、且无需餐前服用,提高患者依从性[29];(3)起效时间快,伏诺拉生20mg第一天即有31.3%RE患者症状完全缓解[30],治疗4周黏膜愈合率可达95%以上[31];(4)安全性高,其不良反应发生率同目前常用PPIs相当[32]
 
1 指南中GERD的全程管理治疗方案
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图2 P-CAB与PPIs作用机制对比
 
 
小结
 
GERD是一种病因复杂、容易复发的慢性疾病,目前尚不能完全治愈,严重影响患者的生活质量和心理健康,且持续的黏膜损伤将增加Barrett食管及食管腺癌的发生风险,因此,需要进行疾病的长期管理。RE的疾病管理目标是黏膜愈合和症状缓解,黏膜愈合是更具有临床意义的治疗目标,治疗达标理念应贯彻在初始治疗+维持治疗全程管理方案的始终。
 
 
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